Påmeldingsskjema - Landssamlingen 2018

Navn(*)
Navnet må fylles ut

Adresse(*)
Du må fylle ut adresse

Postnummer(*)
Postnr. må fylles ut

Poststed(*)
Post sted må fylles ut

Mobil(*)
Må fylles ut

Epost(*)
Du må fylle ut e-post

Fødselsdato(*)
Din fødselsdato må fylles ut

Startet behandling (år)(*)
Invalid Input

Har du deltatt tidligere?(*)

Du må velge her

Brystkreftforeningen dekker reise- og opphold, bortsett fra en egenandel på kr. 1200. Kjøring av egen bil dekkes kun etter avtale med sekretariatet i Brystkreftforeningen
Foretrukket reisemåte(*)

Du må velge en reisemåte

Avreise fra
Invalid Input

Det vil settes opp fellesbuss fra Gardermoen og Oslo til hotellet fredag med retur fra hotellet på søndag. Vennligst kryss av under hvis du ønsker å være med fellesbussen
Fellesbuss fredag

Invalid Input

Fellesbuss søndag

Invalid Input

Velg om du ønsker enkelt eller dobbeltrom

Invalid Input

Skriv navn på den du ønsker å dele rom med
Invalid Input

Eventuelle matbehov (allergi, vegetarianer e.l.)
Invalid Input

På årets samling ønsker vi å tilrettelegge for en aktivitet i flotte omgivelser. Derfor har vi satt av hele lørdag formiddag til en aktivitet, og oppfordrer våre deltakere til å melde seg på én av følgende aktiviteter ved påmelding:
Velg type aktivitet(*)

Vennligst velg aktivitet

Tidligere år har vi lagt opp til samtalegrupper, uten noe bestemt tema. Basert på tilbakemeldinger, ønsker vi i år å tilrettelegge for erfaringsutvekslinger og samtaler innenfor gitte temaer, og at hver enkelt skal få komme på gruppe med likesinnede. Det utpekes ikke en bestemt gruppeleder for hver gruppe, så vi håper at alle bidrar som best de kan. Sitter du på kunnskap og erfaringer du tror andre har nytte av håper vi du melder deg på en gruppe og deler! Vi legger opp til følgende temagrupper:
Velg tema - kryss av kun én gruppe(*)

Vennligst velg tema

Kryss av(*)
Invalid Input

Besøksadresse: Øvre Vollgate 11, Oslo
Postadresse: Postboks 78 Sentrum, 0101 Oslo

Org. nr. 987 702 923

E-post: post@brystkreftforeningen.no
Telefon: 02066 (21 49 24 79)

Tilsluttet Brystkreftforeningen
© 2018 Brystkreftforeningen. Websider fra Internett Studio