Påmeldingsskjema - Landssamlingen 2017

Navn(*)
Navnet må fylles ut

Adresse(*)
Du må fylle ut adresse

Postnummer(*)
Postnr. må fylles ut

Poststed(*)
Post sted må fylles ut

Mobil(*)
Må fylles ut

Epost(*)
Du må fylle ut e-post

Fødselsdato(*)
Din fødselsdato må fylles ut

Startet behandling (år)
Invalid Input

Har du deltatt tidligere?(*)
Du må velge her

Brystkreftforeningen dekker reise- og opphold, bortsett fra en egenandel på kr. 1200. Kjøring av egen bil dekkes etter avtale med arrangør.
Foretrukket reisemåte(*)
Du må velge en reisemåte

Avreise fra
Invalid Input

Velg om du ønsker enkelt eller dobbeltrom
Invalid Input

Skriv navn på den du ønsker å dele rom med
Invalid Input

Eventuelle matbehov (allergi, vegetarianer e.l.)
Invalid Input

Kryss av
Invalid Input